Para se definir se alguém é portador ou não de epilepsia, primeiramente o especialista deve se assegurar de algumas informações. 

O que caracteriza a doença é a presença de crises, as chamadas crises epilépticas. Definir se o evento que a família ou mesmo o próprio paciente traz ao profissional é o não tal crise é o exercício de uma arte que faz grande diferença na sequência de investigações e tratamentos que o paciente irá necessitar. As crises precisam se repetir pelo menos uma vez em mais de 24 horas e não podem ser reflexas, ou seja, não provocadas (exemplo: uso de drogas, trauma, etc...).

Os termos e a forma como o paciente descreve o evento que caracteriza uma crise epiléptica podem variar a depender de fatores culturais, sociais e nível educacional de quem descreve. Saber como enquadrar a sequência descrita em termos semiológicos é a função de quem atende esses pacientes. Cito aqui um exemplo de crise convulsiva relatada por um pai de paciente, trabalhador rural, que atendi logo quando sai da residência médica:
“ Dotô, ele, do nada, areou-se, aboticou os “oi”, olhou para mim e começou a “friviar”, “friviar” e “friviar”, até dar a mulestia e cair no chão. Depois ficou estrupiado e foi dormir”

O tipo de crise que o paciente epiléptico apresenta é um item importante para a caracterização da epilepsia. As crises podem ser focais, iniciando em uma área específica do cérebro e se manifestando de forma localizada, em segmentos ou áreas isoladas como por exemplo a face, um membro ou uma sensação específica. As crises focais podem se seguir com perda ou não da consciência. As crises ditas generalizadas quase sempre são associadas a perda da consciência e acometem diversos segmentos do corpo, refletindo a disseminação difusa, por todo cérebro, da crise. Crises focais frequentemente podem generalizar.

O termo convulsão correntemente é usado para descrever crises epilépticas com componente motor na atividade da crise. Existem crises sensoriais, visuais, olfativas, crises de risos imotivados – Gelásticas , ou quedas abruptas (drop atack) que ilustram a ampla possibilidade de eventos epilépticos existentes em um paciente com epilepsia. Há de se lembrar também aqui as pseudocrises, situações em que o paciente simula um evento epiléptico com fins de obter ganho secundário.

A epilepsia muitas vezes pode se apresentar com sinais e sintomas clínicos que se enquadrem nas chamadas síndromes epilépticas. Em crianças, tal apresentação é frequente. A maioria das síndromes epilépticas possuem, além de comemorativos clínicos típicos, achados de eletroencefalograma que complementam a “ assinatura” da crise. Na investigação das epilepsias o paciente é caracterizado pelo tipo de crise que apresenta, achado eletroencefalográfico complementar e identificação ou não de doenças orgânicas (estruturais) a serem encontradas em exames de imagem (ressonância, tomografia) e testes genéticos.

Existem várias formas de epilepsia em crianças. A convulsão febril simples comumente é vista nas urgências pediátricas e costumam ter evolução benigna. A epilepsia benigna da infância acomete desde a idade pré-escolar até a adolescência e muitas vezes demonstra-se com crises ao despertar. Professores e tutores escolares frequentemente são os primeiros a reconhecer tal fenomenologia. As crises ditas de ausência, com breves paradas comportamentais sem evento motor nítido, exemplificam formas comuns de epilepsia na infância.

No outro espectro, os pacientes pediátricos podem exibir formas graves de epilepsia com grande comprometimento na evolução neurológica das crianças. A síndrome de West caracteriza-se por crises inicialmente rotuladas como “ sustos”, de frequência alta e vir associada a retardo neurológico pronunciado. Lactentes podem iniciar o quadro clínico com epilepsia incontrolável, também conhecido como status epilepticus refletindo uma causa subjacente grave na maioria das vezes. Outros exemplos incluem a síndrome de Lenox Gastaut, a síndrome de Aicardi, Landau-Klefner, entre outras.

As epilepsias que não respondem ao tratamento inicial e falham em responder a duas ou mais drogas passam a se enquadrar em um grupo chamado de epilepsia de difícil controle. Tais pacientes podem se beneficiar de tratamentos mais agressivos o que inclui a dieta cetogênica, o uso de canabidiol e o encaminhamento para a cirurgia de epilepsia.

Os procedimentos neurocirúrgicos para tratamento das epilepsias podem se enquadrar em tratamentos quase que “ curativos” de formas específicas de epilepsia com tratamento paliativo para um espectro mais grave de pacientes com a doença. Em crianças reconhecemos um fator importante que é a neuroplasticidade, propriedade esta que permite ressecções de áreas encefálicas grandes e importantes com possibilidade de recuperação das funções com o passar do tempo. Nos casos em que se indique cirurgia paliativa o objetivo consiste também em permitir um melhor desenvolvimento cognitivo dos pacientes, com ganhos de funcionalidade, possíveis com a diminuição importante das crises manifestadas.

O processo de indicação cirúrgica em epilepsia não se passa apenas com o ator Neurocirurgião. Várias são as etapas de avaliação desde o contexto clínico, familiar, envolvendo a análise de exames complementares e técnicas invasivas, até sedimentar uma indicação ou não de cirurgia. Neste processo, participam médicos, enfermeiros, assistentes sociais, neuropsicólogos entre outros profissionais muitas vezes reunidos em centros especializados no tratamento da epilepsia.

Como exemplo de cirurgias com potencial curativo podemos citar a ressecção de displasias corticais, esclerose mesial temporal, esclerose tuberosa, gangliogliomas, cavernomas, tumor disembrioplástico neuroepitelial, hamartomas hipotalâmicos, entre outros. Tais doenças hoje em dia são reconhecidas mais precocemente graças ao advento da ressonância magnética com exame de rotina em epilepsia. Pacientes com diagnóstico de epilepsia devem sempre que possível ter acesso a esse exame.

 

 

Nos casos em que o objetivo seja paliativo as técnicas neurocirúrgicas envolvem, na maioria das vezes, as seguintes opções: transecção subpial múltipla, calosotomias, estimulação do nervo vago. Definir o objetivo terapêutico em casos de cirurgia paliativa junto com a equipe multidisciplinar e com as famílias é um passo extremamente importante na indicação dessas cirurgias. Um grupo específico de pacientes com encefalopatias epilépticas graves, frequentemente evoluindo para o status epilepticus refratário (crises persistentes que não cessam), podem se beneficiar das cirurgias desconectivas mais amplas, mais precisamente as hemisferotomias.

Existem no Brasil diversos profissionais e centros reconhecidos internacionalmente no tratamento cirúrgico das epilepsias. Abordar o paciente epiléptico e sua família de forma a reconhecer todos os fenômenos envolvidos em sua doença, utilizando as ferramentas de diagnóstico adequadas e oferecendo qualidade no acesso às amplas modalidades terapêuticas atuais é um objetivo das sociedades científicas especializadas em epilepsia, ratificado aqui também pela SBNPed em suas ações.

Angelo Raimundo da Silva Neto
Membro titular da SBNped
Natal-RN