A lesão do plexo braquial ao nascimento ocorre em 0,3% dos partos em nascidos vivos. Geralmente o mecanismo se deve a uma distocia de ombro, ou seja, o ombro fica preso no canal de parto e na necessidade de retirar rápido a criança para evitar uma falta de oxigenação, há um estiramento ou arrancamento das raízes e troncos nervosos do plexo braquial. Esta lesão resulta em diminuição da movimentação do membro superior do mesmo lado. Acesse aqui artigo completo
O diagnóstico precoce e a identificação da gravidade dos casos e fundamental para que a criança seja encaminhada ao neurocirurgião pediátrico para o acompanhamento e definição da melhor forma de tratamento.
Figura: Distocia de ombro. Paralisia obstétrica.
Anatomia
O plexo braquial e um conjunto de nervos responsáveis pela movimentação e sensibilidade dos membros superiores. Ele e formado por 5 raízes nervosas que se originam na medula espinhal. Essas raízes vão se unir para formar os troncos nervosas que se situam na altura superior a clavicular em uma espaço denominado triangular posterior. Cada tronco irá se dividir em ramos anterior e posterior. Os ramos posteriores irão formar o fascículo posterior e esse originará dois nervos muito importantes, que são o nervo axilar e o nervo radial. O fascículo lateral é formado pelas divisões anteriores do tronco superior e médio, enquanto a divisão anterior do tronco inferior irá formar o fascículo medial. Quase chegando à região axilar, o fascículo lateral originará dois ramos importantes que são o nervos mediano e musculocutâneo. Já o fascículo medial irá originar principalmente o nervo ulnar. Esses cinco grandes nervos (mediano, musculocutaneo, ulnar, radial e axilar) serão os principais responsáveis pela movimentação e sensibilidade do membro superior. Geralmente as lesões do plexo braquial ao nascimento ocorrem no nível das raízes nervosas ou dos troncos.
Avaliação Clinica
A criança que após o nascimento apresenta um déficit motor em um membro superior, deve ser avaliada e suspeitado de lesão do plexo braquial. O trauma pode esta associado a fratura de clavícula. O importante na fase inicial é a avaliação clínica quanto a outras sequelas neurológicas secundário a anoxia de parto. Alguns sinais clínicos são importantes para a avaliação clínica inicial, principalmente a presença de ptose palpebral, miose e falta de movimentos na mão. Esses sinais são sugestivos de uma lesão maior de todo plexo e risco de que tenha ocorrido avulsão das raízes nervosas. A grande maioria das crianças que tiveram uma lesão do plexo braquial terá uma recuperação espontânea, isto ocorre entre 60 a 80% dos casos. Dessa forma, nenhuma conduta cirúrgica deve ser tomada precocemente, apenas avaliação clínica e estimulação motora.
A criança deve ser reavaliada por volta dos três meses de idade. Nesta fase existem critérios para avaliação de prognóstico que podem auxiliar na decisão de cirurgia. As crianças neste fase são divididas em dois grupos: lesão total com acometimento de todo plexo ou lesão parcial com acometimento da porção superior. As lesões totais com sinal de Horner e sem função de mão devem então ser operadas entre 3 e 6 meses de idade, com objetivo principal de recuperar esta função de mão perdida.
Nas lesões parciais do plexo o critério de indicação deverá seguir alguns passos. Existem grupos que consideram que entre 3 e 6 meses a criança deve ter uma flexão efetiva de cotovelo, já outros grupos aplicam testes mais completos com avaliação de pelo menos cinco grupos musculares para se obter um escore preditivo (test score). Crianças que não tenham flexão de cotovelo nesta fase podem já ser candidatas a uma microcirurgia de exploração do plexo braquial. Por último, caso a criança tenha flexão de cotovelo parcial, ela deverá ser revista aos 9 meses de idade. O “cookie test” será o critério final para indicação de cirurgia. Aquelas crianças que tem movimentação de mão e flexão parcial de cotovelo, deverão aos 9 meses de idade serem capazes de levar um biscoito a boca (Cookie test). Caso isso não ocorra deverá ser indicado a cirurgia.
Exames complementares
O diagnóstico da paralisia braquial obstétrica é primordialmente clínico. A criança pode ser submetida à imagem do encéfalo para descartar lesões cerebrais por anoxia, que pode contribuir para o mal prognóstico do caso. A eletroneuromiografia (ENMG) pode ser útil, mas ao mesmo tempo trazer alguma confusão. No primeiro mês de vida ela é importante para avaliação da extensão da lesão. Após esta etapa poderá ter sinais de inervação, mas não necessariamente será um sinal de recuperação efetiva e total de função do membro da criança. A ressonância magnética (RM) é importante na avalição das lesões graves para definir quantas raízes foram avulsionadas da medula, impossibilitando assim a reconstrução direta do plexo. É um exame que ajuda entender melhor caso, ajuda também no prognóstico e na definição da estratégia cirúrgica.
Cirurgia
A cirurgia, quando indicada segundo os critérios discutidos anteriormente, iniciará com uma exploração cirúrgica do plexo braquial na região supraclavicular. A avaliação de neuromas e avulsão de raízes vai determinar a técnica de reconstrução a ser realizada. Basicamente existe a possibilidade de realizar a microenxertia com ressecção dos neuromas e utilização das raízes nervosas viáveis. Outra possibilidade técnica é a transferência nervosa. Em ambas as técnicas os resultados são bons e similares, sendo o principal fator prognóstico a extensão e a quantidade de raízes lesionadas. A criança dever manter programa de reabilitação e ser seguida até o final do crescimento. É importante acompanhar em grupo multidisciplinar para avaliação de deformidades e necessidades de cirurgias ortopédicas reparadoras.
Considerações finais
A lesão do plexo braquial deve ser acompanhada pelo neurocirurgião pediátrico o mais precocemente possível. Algumas crianças irão necessitar de cirurgia e isto dependerá do grau de acometimento na avaliação clínica. A extensão da lesão e o acompanhamento precoce nos tempos determinados, poderão levar a um melhor prognóstico funcional para a criança.
Dr. Ricardo De Amoreira Gepp